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| Payment Type: Check MasterCard Visa American Express Discover | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| If paying by check fill in lines 1 through 5. If paying by credit card fill in lines 1, 2, & 6. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. Owner's Name as Shown on Check/Card: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Check/Card Billing Address: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (City) (State) (Zip) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. Bank Name: Branch Name, #, or City: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. Bank Routing Number: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Account #: | | | | | | | | | | | | | | Check #: | | | | | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. Card #: | | | | | | | | | | | | | | | | Exp. Date: / / | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| I authorize PURA Collagen, Inc. to use my credit card/checking account to purchase the product(s) marked above. I authorize PURA Collage, Inc. to amend and charge my card/account for clerical or mathematical errors used to calculate the total due. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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